Йога в терапии рака молочной железы
Йога в поддерживающей терапии рака молочной железы: научные доказательства
Хольгер Крамер
Хольгер Крамер — интересный автор, специалист в области комплементарной (альтернативной) медицины в Германии; известен научными исследованиями в области йоги (основное направление – изучение эффективности ее как метода терапии).
Статья насыщенна и неоднородна. Во-первых, автор приглашает ознакомиться с разного плана научными исследованиями в области влияния йоговских упражнений на физическое и психическое здоровье пациентов. В этом плане материал найдет благодарного читателя, как в лице интересующихся пациентов, так и в лице профессионалов.
Во-вторых, статья подчеркивает актуальность темы. На сегодняшний день йогатерапия все чаще рассматривается в качестве метода альтернативной медицины. При этом важно понимать, что во многих странах (Германия, Англия, США) альтернативная медицина воспринимается не как альтернатива, а как полноправная часть научно обоснованной и традиционной медицины. Потому зачастую и называется несколько иначе – компаративная, или дополнительная медицина. Что иллюстрирует ее функции – дополнять медикаментозное и хирургическое лечение, предварять, сопутствовать и завершать его.
Полагаю, компаративную медицину (в том числе, йогатерапию) можно рассматривать и как кладезь эмпирически обоснованных эффективных методик, которые только лишь предстоит исследовать. И для начала надо признать факт их наличия, традиционность и действенность.
В-третьих, автор ставит весьма нетривиальные и интересные вопросы, как то: эффективность йоги «в отрыве от корней», на европейской почве; отличие медитативных практик от психотерапии, а Хатха-йоги – от спортивных упражнений. Ответы же на эти вопросы — тема для отдельных дискуссий.
В рамках комментария к статье хочу отметить еще один нюанс – очень порадовала актуализация факта: невозможно рассматривать йогу как терапию с «чисто физиологических позиций», в отрыве от философского и культурно-исторического контекста данного феномена.
Приятного прочтения!
Елена Ахрамеева, врач-йогатерапевт, президент Украинского института йоги и йогатерапии, инструктор Украинской федерации йоги.
Краткое содержание
Йога включает в себя физическую активность, дыхательные и релаксационные техники. А в последние годы она стала широко использоваться в качестве метода комплементарной медицины.
В сенологии¹ йога особенно актуальна для снятия психической и физической слабости, возникающей как вследствие самой болезни, так и проводимых лечебных мероприятий.
Ряд индийских и американских рандомизированных контролируемых исследований показывают, что йога, применяемая во время лучевой терапии, положительно влияет на физическое здоровье, снижает утомляемость, а также вероятно может уменьшить страх, депрессию и бессонницу. Однако на сегодня существует пока только одно индийское рандомизированное исследование поддерживающей йогатерапии, показывающее её положительное влияние на тревогу, депрессию и побочные эффекты химиотерапии.
По окончании лечения йога особенно повышает жизнеспособность и снижает усталость, влияние же на депрессию пока остается неясным. Отдельные исследования показывают также положительное влияние йогатерапии на симптомы менопаузы и лимфатические отеки после лечения рака молочной железы. В целом, йога, в соответствии с текущими рекомендациями AGO², показана для улучшения физического и психического состояния пациентов во время радио- и химиотерапии, а также для устранения симптомов стойкой усталости после завершения лечения рака молочной железы без метастазов.
Введение
Общественное восприятие йоги сегодня может быть сведено к двум (крайностям – прим. переводчика).
С одной стороны, пребывающие в постоянном стрессе жители больших городов находят в йоге простую возможность для релаксации. С другой стороны, йога часто воспринимается как чисто спортивная программа для похудения, которая эффективно закаляет тело. Понимание же йоги как терапевтического средства в немецкоязычном пространстве практически отсутствует.
На самом же деле йога происходит из ортодоксальной индийской философии и уже на протяжении тысячелетий является частью духовной практики на субконтиненте Индия. Индийский мудрец Патанджали, на работах которого основаны большинство современных школ йоги, уже во II в. н.э. описал восемь частей йоги, которые служат для успокоения ума и объединения тела, ума и души. (Таб. 1) [14]
Соответственно, йога в своем первоначальном значении включает гораздо больше, чем релаксацию и физическую активность. Даже если эти компоненты могут быть, а часто и на самом деле являются, частью метода. Тем не менее, сегодняшние европейские и американские школы йоги в основном ограничиваются привычными позами (асанами), которые, возможно, будут дополнены дыхательными техниками (рис. 1) и/или медитациями и упражнениями на расслабление (рис. 2), при этом различные школы йоги в разной степени сфокусированы на духовных либо физических практиках [14]. Таким образом, в англо-американском пространстве йога в значительной степени стала методом комплементарной медицины [14].
Таким образом, йогатерапию совершенно прагматично определяют как метод адаптации. Техники и упражнения йоги применяются для помощи людям с ограничениями по здоровью в следующих целях: улучшение здоровья, облегчение симптомов, восстановление баланса и укрепление жизненных сил [19]. Около 14 миллионов американцев (6,1% населения) сообщили, что йога была рекомендована им врачом-специалистом или терапевтом [22].
Из реально практикующих йогу половина (более 13 миллионов человек) заявили, что начали заниматься йогой по состоянию здоровья [3]. В Великобритании даже Национальная служба здравоохранения рекомендует йогу в качестве безопасного и эффективного терапевтического метода. И хотя для немецкоговорящих стран соответствующих цифры не представлены, терапевтическое применение йоги здесь становится все более основательным.
То, что йога сейчас находится в сенологическом мейнстриме, сообщает в своем выпуске от апреля 2014 г. Journal of Clinical Oncology, авторитетное издание, обладающее импакт-фактором более чем 18, и входящее в пятерку ведущих онкологических журналов. В этом издании были представлены одновременно два рандомизированных исследования эффективности йоги для женщин с раком молочной железы, оба со значительной (по крайней мере, для изучения йоги) выборкой в 200 пациентов. Эти две работы могут представлять собой вершину научной оценки йоги как поддерживающей терапии в сенологии, но они не являются ни в коей мере первыми.
Психическое и физическое состояние сенологических пациенток
Рак молочной железы с частотой 1,3 миллиона ежегодно диагностируемых новых случаев является наиболее частой формой рака у женщин [13]. Хотя до сих пор 450 000 женщин ежегодно умирают от последствий рака молочной железы, огромные достижения в области профилактики, раннего выявления и лечения привели к постоянному увеличению коэффициента выживаемости [4].
С таким, в общем, чрезвычайно позитивным развитием ситуации, конфронтирует медицинская система с большим числом часто психологически и физически тяжело травмированных «выживших»³. Так, около одной трети больных женщин страдает во время лечебной терапии от серьезных эмоциональных расстройств, особенно тревоги и депрессии [29]. Симптомы, интенсивность которых не снижается даже через много лет после завершения лечения [17].
Эти психологические ограничения могут ощутимо влиять на физические симптомы заболевания и, тем самым, существенно снижать качество жизни. Пожалуй, наиболее значительным из перечисленных симптомов рака и его терапии, включающим в себя выраженные психологические элементы, является усталость: до 90% заболевших женщин страдают от патологической усталости во время химиотерапии [16]. Усталость может сохраняться даже спустя годы после терапии (и выздоровления). [15] То же самое относится к бессоннице, которая широко распространена, особенно во время химиотерапии [31], а также последующей гормональной терапии [12].
Перечисленные психологические и физические побочные эффекты обычно и являются целью поддерживающей сенологической йоготерапии, а не само заболевание.
Йогатерапия во время текущего сенологического лечения
Относительно хорошо изучен эффект йоги у сенологических пациенток во время лучевой терапии. Так, одно индийское исследование сравнивает эффект от применения комплексной программы йоги: асаны, дыхательные техники, медитации и обучение расслаблению совместно с психологической консультацией, у 88 женщин в UICC4 на II-III стадии рака (отсутствие отдаленных метастазов, однако частичное вовлечение лимфатических узлов). После завершения терапии, группа йоги показала значительное уменьшение физических и психологических симптомов, особенно усталости, бессонницы, боли, тревоги, депрессии и стресса; на вызванную лучевой терапией тошноту положительного влияния не отмечено [28-30].
В очень схожем исследовании с 68 участниками, ученые обнаружили не только положительные эффекты на психологические параметры, но и влияние на поврежденные при лучевой терапии ДНК [2]. Они были, в среднем, на 14,5% ниже в группе занимавшихся йогой, чем в контрольной группе, что, по мнению авторов, вызвано в первую очередь снижением субъективного стресса, который может увеличивать негативные последствия облучения.
Несмотря на относительно хорошее качество вышеперечисленных исследований, по-прежнему трудно перенести их результаты непосредственно на европейскую ситуацию. Йога уходит корнями в индийскую культуру гораздо более, чем в нашу. Вследствие чего она должна оказывать более сильные неспецифические эффекты и, возможно, более сильные эффекты социальной желательности. Хотя йога в Европе в настоящее время очень популярна, она может восприниматься пациентками как терапевтическое вмешательство в меньшей степени, чем воспринимается в Индии. Особенно в сравнении с хорошо известными способами, такими как психологическая коррекция или даже спорт. К счастью, в настоящее время проводятся весомые американские исследования, которые, вероятно, могут значительно повлиять и на европейские стандарты.
Так, исследование Чандвани (Chandwani) и др. [8], с 81 пациентками (UICC, стадии 0-III), показывают, что йогатерапия в течение 6-недельного курса лучевой терапии была очень хорошо воспринята пациентками из США. Йогатерапия была основана на рекомендациях Патанджали, и, следовательно, были охвачены все восемь «составляющих» йоги. После 6-недельной программы у пациенток, практиковавших йогу, улучшилось общее состояние здоровья и физическое качество жизни в сравнении с непрактиковавшими, исключая область психического здоровья. Улучшения наблюдались и в дальнейшем.
Тем не менее, ученые из M.D. Anderson Cancer Center в Хьюстоне, штат Техас, провели последующее исследование, в котором число больных было вдвое больше – 163. Также была добавлена вторая контрольная группа, практиковавшая стретчинг той же степени интенсивности, как и группа йоги. В этом исследовании (одном из двух вышеупомянутых последних исследований, приведенных в «Journal of Clinical Oncology») отмечены, наряду с краткими, также и долгосрочные последствия для физического и общего состояния здоровья; а также краткосрочное снижение усталости. Опять же, однако, психические параметры не улучшались. В сравнении со стретчингом йога превзошла его краткосрочным улучшением физического качества жизни и здоровья в целом [7]. Но особенно захватывающим открытием в группе йоги является нормализация циркадного ритма кортизола, которая указывает не только на изменение управления стрессом, но может также иметь последствия для долгосрочного течения заболевания.
Эффективность йоги во время химиотерапии, однако, гораздо менее изучена. Мне известно лишь одно рандомизированное исследование, в которое вошли только пациентки с раком молочной железы во время прохождения курса химиотерапии. В этом индийском исследовании были включены 98 пациенток из UICC на стадии II-III. К сожалению, несколько неточное, разделенное на три публикации [23-25] описание этого исследования, не дает точной оценки использованной программы йоги. При этом ясно, что использовались позы йоги (асаны), дыхательные техники, медитация и методы расслабления как во время облучения (до начала химиотерапии), так и во время химиотерапии. В качестве контрольной здесь служила группа с сеансами краткосрочной психотерапии. В сравнении с контрольной группой, группа йоги показала себя лучше с точки зрения снижения тревоги, депрессии, побочных эффектов химиотерапии (в частности, тошноты и рвоты); а также с точки зрения улучшения качества жизни, связанного со здоровьем, и функционирования иммунной системы (больше клеток NK и IgA в группе йоги) [ 23-25]. Величина эффекта были в средних и высоких диапазонах [9].
Йогатерапия: возможности и ограничения в сенологии
Несмотря на все приведенные выше положительные результаты, не следует забывать о том, что йога сравнивалась, как правило, только с неспециализированными контрольными группами. Хотя йога, конечно, и действует лучше, чем «ничего не делать», она, как правило, сравнима по эффективности с другими видами физической активности. Таким образом, пациентки могут свободно решать, предпочитают ли они йогу или классические виды спорта.
Проблема с существующими доказательствами положительного влияния йоги у пациенток с раком молочной железы, наряду с ограниченной применимостью индийских результатов исследований на население Европы, – это, зачастую, недостаточность отчетов о неблагоприятных последствиях [9]. Это представляет собой существенное ограничение, поскольку оценка применимости метода всегда должна основываться на соотношении выгоды и риска. Эти риски, однако, раскрыты адекватно лишь в меньшинстве опубликованных исследований йоги. На основании нескольких исследований, опубликовавших проверенные данные, можно сделать вывод об очень низких рисках – даже если йога в отдельных случаях вполне может ассоциироваться с серьезными побочными эффектами [11].
Целый ряд механизмов воздействия был предложен в литературе и эмпирически проверен (табл. 2). Несмотря на то, что здесь не идет речи о доказанных результатах, использование этих методов представляется с этой точки зрения оправданным.
Таб. 2 Потенциальные механизмы воздействия йоги на больных с раком молочной железы.
Таким образом, в сенологии йогатерапию можно рассматривать как поддерживающую терапию в качестве альтернативы другим методам физической активности. В частности, йогатерапия оказывает позитивное влияние на психологические нарушения во время химио- и лучевой терапии, синдром хронической усталости после завершения лечения рака молочной железы без метастазов. Это также согласуется с рекомендациями действующей AGO относительно использования практик йоги для пациенток с раком молочной железы [1].
Пострадавшие женщины должны, по возможности, указать их учителям йоги на существующие ограничения и всегда понимать, что йога должна практиковаться осознанно в соответствии со своими собственными способностями, без погони за достижениями.
Ссылки (ред.)
1. Сенология (Die Senologie) – это раздел современной медицины, специализирующийся на заболеваниях молочной железы.
2. AGO – Рабочая группа по гинекологической онкологии.
3. Термин «выживший» (survivor) используется в англоязычном мире гораздо чаще, чем немецкий перевод (Überlebende). Он означает женщин, живущих с диагнозом «рак молочной железы» и часто имеет дополнительную коннотацию к психическому (в основном), а также физическому страданию.
4. UICC (International Union Against Cancer) – Международный противораковый союз.
Литература
[1] Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie. Diagnostik und Therapie primärer und metastasierender Mammakarzinome. Komplementäre Therapie. 2013 [http://www.agoonline.de/fileadmin/downloads/leitlinien/mamma/2013_02_Februar/pdfs_D/2013D%2024_Komplementaere%20Therapie.pdf].
[2] Banerjee B, Vadiraj HS, Ram A, Rao R, Jayapal M, Gopinath KS, Ramesh BS, Rao N, Kumar A, Raghuram N, Hegde S, Nagendra HR, Prakash Hande M. Effects of an integrated yoga program in modulating psychological stress and radiation-induced genotoxic stress in breast cancer patients undergoing radiotherapy. Integr Cancer Ther 2007; 6: 242–250.
[3] Barnes PM, Bloom B, Nahin RL. Complementary and alternative medicine use among adults and children: United States, 2007. Natl Health Stat Report 2008; 12:1–23.
[4] Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, Fryback DG, Clarke L, Zelen M, Mandelblatt JS, Yakovlev AY, Habbema JD, Feuer EJ. Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) Collaborators. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: 1784–1792.
[5] Bower JE, Garet D, Sternlieb B, Ganz PA, Irwin MR, Olmstead R, Greendale G. Yoga for persistent fatigue in breast cancer survivors: a randomized controlled trial. Cancer 2012; 118: 3766–3775.
[6] Carson JW, Carson KM, Porter LS, Keefe FJ, Seewaldt VL. Yoga of Awareness program for menopausal symptoms in breast cancer survivors: results from a randomized trial. Support Care Cancer 2009; 17: 1301–1309.
[7] Chandwani KD, Perkins G, Nagendra HR, Raghuram NV, Spelman A, Nagarathna R, Johnson K, Fortier A, Arun B, Wei Q, Kirschbaum C, Haddad R, Morris GS, Scheetz J, Chaoul A, Cohen L. Randomized, controlled trial of yoga in women with breast cancer undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 2014; 32: 1058–1065.
[8] Chandwani KD, Thornton B, Perkins GH, Arun B, Raghuram NV, Nagendra HR, Wei Q, Cohen L. Yoga improves quality of life and benefit finding in women undergoing radiotherapy for breast cancer. J Soc Integr Oncol 2010; 8: 43–55.
[9] Cramer H, Lange S, Klose P, Paul A, Dobos G. Yoga for breast cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer 2012; 12: 412.
[10] Cramer H, Lauche R, Klose P, Lange S, Langhorst J, Dobos GJ. Yoga for women diagnosed with breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 10: CD010802.
[11] Cramer H, Krucoff C, Dobos G. Adverse events associated with yoga: a systematic review of published case reports and case series. PLOS One 2013; 8: e75515.
[12] Desai K, Mao JJ, Su I, Demichele A, Li Q, Xie SX, Gehrman PR. Prevalence and risk factors for insomnia among breast cancer patients on aromatase inhibitors. Support Care Cancer 2013; 21: 43–51.
[13] Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10. International Agency for Research on Cancer; 2010. [http://globo-can.iarc.fr].
[14] Feuerstein G. The Yoga Tradition. Prescott: Hohm Press; 1998.
[15] Garabeli Cavalli Kluthcovsky AC, Urbanetz AA, de Carvalho DS, Pereira Maluf EM, Schlickmann Sylvestre GC, Bonatto Hatschbach SB. Fatigue after treatment in breast cancer survivors: prevalence, determinants and impact on health-related quality of life. Support Care Cancer 2012; 20: 1901–1909.
[16] Hartvig P, Aulin J, Hugerth M, Wallenberg S, Wagenius G. Fatigue in cancer patients treated with cytotoxic drugs. J Oncol Pharm Pract 2006; 12:155–164.
[17] Hopwood P, Sumo G, Mills J, Haviland J, Bliss JM. The course of anxiety and depression over 5 years of follow-up and risk factors in women with early breast cancer: results from the UK Standardisation of Radiotherapy Trials (START). Breast 2010; 19: 84–91.
[18] Kiecolt-Glaser JK, Bennett JM, Andridge R, Peng J, Shapiro CL, Malarkey WB, Emery CF, Layman R, Mrozek EE, Glaser R. Yoga’s impact on inflammation, mood, and fatigue in breast cancer survivors: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2014; 32: 1040–1049.
[19] American Viniyoga Institute: What is yoga therapy? [http://www.viniyoga.com/about/what-is-yoga-therapy].
[20] Littman AJ, Bertram LC, Ceballos R, Ulrich CM, Ramaprasad J, McGregor B, McTiernan A. Randomized controlled pilot trial of yoga in overweight and obese breast cancer survivors: effects on quality of life and anthropometric measures. Support Care Cancer 2012; 20: 267–277.
[21] Loudon A, Barnett T, Piller N, Immink MA, Williams AD. Yoga management of breast cancer-related lymphoedema: a randomized controlled pilot-trial. BMC Complement Altern Med 2014; 14: 214.
[22] Macy D. Yoga journal releases 2008 „Yoga in America“ market study. Yoga Journal 2008 [http://www.yogajournal.com/advertise/press_releases/10. Accessed 20 February 2013.9].
[23] Raghavendra RM, Nagarathna R, Nagendra HR, Gopinath KS, Srinath BS, Ravi BD, Patil S, Ramesh BS, Nalini R. Effects of an integrated yoga programme on chemotherapy-induced nausea and emesis in breast cancer patients. Eur J Cancer Care 2007; 16: 462–474.
[24] Rao RM, Nagendra HR, Raghuram N, Vinay C, Chandrashekara S, Gopinath KS, Srinath BS. Influence of yoga on mood states, distress, quality of life and immune outcomes in early stage breast cancer patients undergoing surgery. Int J Yoga 2008; 1: 11–20.
[25] Rao RM, Nagendra HR, Raghuram N, Vinay C, Chandrashekara S, Gopinath KS, Srinath BS. Influence of yoga on postoperative outcomes and wound healing in early operable breast cancer patients undergoing surgery. Int J Yoga 2008; 1: 33–41.
[26] Stafford L, Judd F, Gibson P, Komiti A, Mann GB, Quinn M. Screening for depression and anxiety in women with breast and gynaecologic cancer: course and prevalence of morbidity over 12 months. Psychooncology 2013; 22: 2071–2078.
[27] Streeter CC, Gerbarg PL, Saper RB, Ciraulo DA, Brown RP. Effects of yoga on the autonomic nervous system, gamma-aminobutyric-acid, and allostasis in epilepsy, depression, and post-traumatic stress disorder. Med Hypotheses 2012; 78: 571–579.
[28] Vadiraja HS, Raghavendra RM, Nagarathna R, Nagendra HR, Rekha M, Vanitha N, Gopinath KS, Srinath BS, Vishweshwara MS, Madhavi YS, Ajaikumar BS, Ramesh BS, Nalini R, Kumar V. Effects of a yoga program on cortisol rhythm and mood states in early breast cancer patients undergoing adjuvant radiotherapy: a randomized controlled trial. Integr Cancer Ther 2009; 8: 37–46.
[29] Vadiraja HS, Rao MR, Nagarathna R, Nagendra HR, Rekha M, Vanitha N, Gopinath KS, Srinath BS, Vishweshwara MS, Madhavi YS, Ajaikumar BS, Bilimagga SR, Rao N. Effects of yoga program on quality of life and affect in early breast cancer patients undergoing adjuvant radiotherapy: a randomized controlled trial. Complement Ther Med 2009; 17: 274–280.
[30] Vadiraja SH, Rao MR, Nagendra RH, Nagarathna R, Rekha M, Vanitha N, Gopinath SK, Srinath B, Vishweshwara M, Madhavi YS, Ajaikumar B, Ramesh SB, Rao N. Effects of yoga on symptom management in breast cancer patients: a randomized controlled trial. Int J Yoga 2009; 2: 73–79.
[31] Van Onselen C, Cooper BA, Lee K, Dunn L, Aouizerat BE, West C, Dodd M, Paul S, Miaskowski C. Identification of distinct subgroups of breast cancer patients based on self-reported changes in sleep disturbance. Support Care Cancer 2012; 20: 2611–2619.
Крамер Х. Йога в поддерживающей терапии рака молочной железы: научные доказательства // Deutsche Zeitschrift für Onkologie. №46, 2014. – 152-156 с.
Cramer H. Yoga in der supportiven Therapie des Mammakarzinoms: Wissenschaftliche Evidenz // Deutsche Zeitschrift für Onkologie. №46, 2014. –152-156 pp.